Медицинска карта болесника: форма. Регистровање медицинске картице пацијента

Број различитих медицинских докумената које тренутно користе лекари је веома велики. Истовремено, једно од централних места заузима медицинска карта стационарног пацијента. Овај документ има утврђени формат, међутим, у зависности од специфичног центра и његовог фокуса, може се разликовати у безначајним детаљима.

Који се делови налазе у медицинском запису?

На предњој страни налази се место за презиме презимена, имена и патронике пацијента, имена одељења и броја одељења, коначне дијагнозе и датума пријема и пражњења.

Насловна страница следи административни део. Овде су назначени сви могући реквизити пацијента. Говоримо о његовом презимену, имену и патроници, месту регистрације, броју пасоша, облику лечења (буџетског или плаћеног), организације која је пацијента упутила у болницу.

Дијагнозе

Након општих информација о пацијенту, медицинска карта стационарног пацијента наставља са листом на којој је назначена дијагноза. Након што пацијент улази у одељење за пријем, у овом одељку је назначена дијагноза организације која шаље. Треба напоменути да то није увек тачно. Затим постоји место за клиничку дијагнозу. Овај део попуњава лекар из одјељења профила где се пацијент лечи. Овај одељак треба издати у року од 3 дана (ово је вријеме додељено лекару ради утврђивања узрока болести). Након тога постоји посебан облик, који указује на коначну дијагнозу, односно ону са којим се пацијент испушта. Може имати неке разлике од клиничких. Овде се уноси само име саме патологије, али и њен код, одређен према класификацији ИЦД-10.

Динамичко праћење

Ово не завршава медицинску карту болесника. Узорак било које медицинске историје укључује информације о стању стања пацијента. За то постоје два специјално додељена одељка. Медицински дијаграм стационарног пацијента садржи мјесто за податке детаљног прегледа од стране лекара пријемног одељења. Други од њих је "Примарни преглед од стране лекара који долази". Истовремено, ова друга може бити самостална, заједно са руководиоцем одељења или заједно са докторима другог профила.

Надаље, медицинска карта стационарног пацијента укључује део који је потребан да лекару омогући историјску информацију о периодичним прегледима пацијента. Овај део је намењен да доктор може да посматра клинички ток ове или друге патологије. Захваљујући овом графу, омогућен је континуитет између медицинских радника. На пример, дешава се да пацијент прво води један лекар, а затим иде другом специјалисту. Без информација које показују шта се раније догодило са пацијентом, нови лекар ће одмах бити проблематичан да се оријентише у план третмана.

Осим тога, облик медицинског дијагностичког пацијента обухвата дио неопходан за унос евиденције од стране медицинских консултаната.

Дијагностички одјељак

Укључује све медицинске карте болничког пацијента. Облик са примљеним анализама, као и резултати инструменталних истраживања ће помоћи доктору што је пре могуће оријентисати и успоставити једину истинску дијагнозу.

На овим страницама лекар може упоредити све потребне индикаторе на основу којих се сумња на одређену патологију. Са временом овај део може бити допуњен резултатима нових студија.

Епицрисис

Регистровање медицинске картице стационарног пацијента наставља се са писањем епискриза. Овај одељак је врста кратког одломка из свих других дијелова медицинске историје. Овде лекар наводи све најважније информације о почетном стању пацијента, установљеној дијагнози, резултатима лабораторијских испитивања и инструменталним студијама, као и обиму и ефикасности лечења. Обично на епискризи завршава се попуњавање медицинског записа стационарног пацијента.

Екстракт

Након што особа пролази кроз пуну терапију у болници, отпушта се из одељења. Истовремено, документ који потврђује његов боравак у болници издаје се већ бившем пацијенту. У многим случајевима личи на епискризу. Овај извадак је неопходан за особу из разлога што потврђује чињеницу да је лекар установио ту или ту дијагнозу. Треба га носити у поликлинику у месту становања. Ово је неопходно како би се осигурало да доктор који третира особу на амбулантној основи има потпуне информације о патологији која је присутна код његовог пацијента. Поред тога, можда ће бити потребни оригинални изводи из болнице у случају да особа треба да региструје групу са инвалидитетом преко МЕДН-а.

На крају, пацијенту је потребан екстракт. Чињеница је да су његове последње параграфе "Препоруке". Тамо, доктор показује све што пацијент треба да уради како би се осигурало да процес опоравка иде брзо и без поновног понављања. Усклађеност са препорукама је најважнији услов за спречавање прогресије већ постојеће хроничне болести, као и смањење вероватноће акутне патологије.

У чему је историја болести?

Пре свега, то је правни документ који може бити један од кључних докумената у процесу рјешавања одређених спорова. Ако пацијент има притужбу против свог доктора или, обратно, медицинско особље има притужбе у вези са особом која се налази у болници у својој установи, онда се све пажње поново склањају на историју болести.

Још један важан задатак било које медицинске карте стационарног пацијента је комуникација између доктора различитих институција. Ствар је у томе да се екстракт саставља на основу медицинске историје. Обојица су установљена у дијагнозама болнице, а сви резултати лабораторијских и инструменталних студија изведени у болници. У случају да особа изврши отпуштање на клинику, његов доктор ће имати потпуније информације о њему.

Тренутно се развијају нови приступи преношењу болничких пацијената у амбулантну мрежу како би се максимизирала комуникација између здравствених установа. Пре свега, говоримо о компјутерским технологијама, које вам омогућавају пренијети велику количину информација преко Интернета. Ова метода је прилично погодна, али захтева развој озбиљног софтвера који олакшава претраживање поликлинике којој је одређена особа, као и потпуна заштита пренетих података од неовлашћеног приступа од стране трећих лица.