Чување медицинске документације извештавања: правила и услове

Вођење медицинске документације извештавања је сада саставни део здравствених радника. У многим институцијама формирати посебне архива за радове свих врста. Следеће, размотрити процедуру за одржавање медицинске документације.

преглед

Према медицинској документацији треба схватити као систем облика успостављеног узорка. Они су дизајнирани за снимање резултата дијагностичких, терапијских, санитарне, превентивних и других активности. Медицинска документација се користе у анализи и синтези информација.

облик

Усвојен на савезном нивоу, Наредба "О понашању медицинске документације" предвиђа посебна правила за облике који се користе у здравственим установама. Већина података снимљених у различитим документима. На пример, то може бити историја болести, резултат истраживања, рецепт, правац за дијагнозу или лечење, итд. Чување медицинске документације извештавања подразумева испуњавање одређених делова табела, графикона и више. Стручњаци би требало да буде у стању да попуне стандардне форме предвиђене.

osnovni подаци

Вођење медицинске документације извештавања спроводи у циљу прикупљања и сумирати будуће информације, као што су:

• Пасош и демографске информације. Она садржи податке о пуним именом Пацијент, година и место рођења, рођака, специфичности делатности.
• Информације о функцији и структури здравствених установа. Они одражавају специфичне активности организације. На пример, то може бити подаци о могућности одређене институције или лабораторијском дијагностички алат.
• Статистички-управљање информацијама. То је основа за наредне калкулације медстатистики државе, као и параметара који карактеришу активности лекара, одељења и институција у целини. Овај податак укључује, на пример, тачност дијагнозе према класификатора СЗО, трајања боравка пацијента у лечењу, ниво пацијента ефикасности опоравка и тако даље.
• Мете. Ово укључује информације о финансијским и економским активностима агенција.

Уједињење информација

У свим сличним институцијама одржавање основну медицинску документацију сет листу, која идентификује тип документа (апликација, лог, и тако даље. Д), формат и тајминг његовог складиштења. Узорци пријавама и правила за попуњавање садржана у албуму, који је одобрен од стране Министарства здравља. Постоје одређена правила примарне медицинске документације. Они дају за уједињење хартија од вредности. Постојећи облици медицинске документације могу значајно олакшати обраду података. МОХ Аппровед стандардне обрасце прилагођене за механичку анализу помоћу рачунара.

Чување медицинске документације извештавања: основне задатке

Попуњен у складу са стандардима образаца одражавају обим и природу рада институција. Вођење медицинске документације на клиници, на пример, потреба за даље планирање активности у циљу унапређења здравља и помоћ грађанима. Осим тога, статистички подаци дати су у протока контрола здравља на различитим нивоима. Поштујући правила основних специјалиста медицинске документације да допринесе формирању одговарајућег процене ефикасности активности институција у целини.

Кључни стандарди за попуњавање

Међу најважнијих услова који се односе на вођење документације укључују:

• Благовременост и потпуност евиденција.
• Здравље писменост.
• Аутентичност.

Медицинска документација - овај документ, који имају искључиво заказано сервис. У том смислу, требало би да буде доступна онима који га користе на професионалном нивоу.

картица пацијент

Сматра се да је главни медицински документ. Карта почиње сваког посетиоца. Природа патологије, учесталост и трајање посета, дијагнозе, задаци терапија имати никаквог утицаја на захтеве за одржавање медицинске документације. Као по правилу, пуњење картицу се врши сваки пут када посети лекара. Специјалиста је информација о жалбама пацијената, ставио дијагнозу, лекове, током терапије и њене ефикасности чини.

специфичност картица

Норме за попуњавање у овом документу, као и друге новине медицинске установе, инсталиране у посебном наредбом Министарства здравља у 2004. години. Посебно, стручњацима из ове области прописана да привремене податке као мапу и трајног карактера. Ово последње обухвата неколико поља су обавезна. Први је лични подаци пацијента. Такође, будите сигурни да потврди сто дијагноза за цртање. Она је на насловној страни картице. Од константних извештаја садржи и информације о инвалидности и других тешких патологија. И на крају, у су потребни број бодова, обухвата резултате заказаних скенирања. Посебан картица за сваког пацијента родити болницу, и болничка оделења. Посебан образац је испуњен евакуације.

rezime пражњење

Вођење медицинске документације у клиници подразумева не само прикупљање података директно у установи, који је посетио пацијента. Карта подаци до којих је забележена и третман, који је одржан испред. За ту сврху резимеа пражњење. Ако је особа, док на лечењу у болници, његов карта, наравно, у том периоду био у установи у којој стоји на рачуну. Пошто су правила захтевају медицинску документацију да се у њему све информације које се тичу здравља грађанина, то је одломак из његове медицинске историје. Резиме пражњење је залепљен на картицу.

Вођење медицинске документације у болници

Између осталог, Министарство здравља основан хартија од вредности у објекат попуњава на посебном обрасцу. Они су облик 027 / год. Он замењује сажетак пражњења. Попуњени образац 027 / У даје директно у болницу. Ова потврда се користи у случајевима када је потребно допунити информације у информацијама карте из другог. Такве ситуације настају, а посебно када је посјета пацијент више од једне агенције. Од медицинска документација потребна правила увек почиње на картици пацијента, не-уклањање ван болнице или дома здравља, они су формирани у таквом случају неколико.

пуњење Карактеристике

У ствари, резиме пражњење, као и образац 027 / И, је кратка историја болести. Издаје се након отпуста из установе. У ствари, дакле, документ се зове - пражњење. Он одражава резултате лечења. Треба рећи да је овај документ, у принципу, је нека врста епицрисис у најширем смислу те речи. Последњи делује као закључак, одређеном суд о узроцима болести, и природе процеса терапије, стања промене пацијента, исхода лечења, итд.

информације

Ови документи имају своје специфичности. Од осталих радова се разликују у оријентацији и директну комуникацију директно са пацијентима. Недавно, због чињенице да су направљене за пренос пацијента на презентацији на месту потражње. У најразвијенијим облику састоји од дескриптивне референтног типа. Међутим, у пракси, од којих нема много. Помоћи обично имају скраћене поглед. Као један од светлих примера епицрисис наведеног. Или позивање на вртић или школу.

Заједнички пуњење грешке

Међу најчешћим кршењима евиденција у установи су:

• Абсенце студије за хоспитализацију, и пред-клиничка дијагноза.
• Недостаци када се описује жалбе, физички преглед, медицинске документације.
• Нема основа за оне који или других интервенција.
• Неважећи регистрацију евиденција додељени лекова.
• Недостатак свести пацијента и његову добровољну сагласност за интервенције.
• Ниска информације епицрисис консултанти записе, дневнике.
• Одсуство референци резултатима терапијских интервенција.
• Пропуст да се документују време испитивања консултаната за пацијента или лекару, као и да одржи операцију података.
• Формална природа наведене информације, промискуитет и пуњење немара, кршења хронологије у представљању информације. Одсуство потпис лекара или шеф одељења.
• Недостатак података о динамичном праћење пацијената и оријентир епицрисис.

Треба напоменути да су многи од тих докумената су описни, нарочито, резиме пражњење, или директно са историјом болести потребна специјалистичка знатне напоре. Ипак, немогуће је без својих поступака пуњења.

u закључку

Законски оквир за деловање здравственог сектора, константно се побољшава. Узимајући у обзир међународним стандардима, усвојени су нови прописи који се односе на пуњење и одржавање рачуноводства и извештавања докумената у институцијама. На нивоу владе да реши проблем тако што запосленима најефикасније инструменте за прикупљање и сумирање података. Међутим, држава има за циљ да олакша рад лекара, да створи услове под којима регистровање релевантних докумената неће ометати своју основну делатност и да га промовише. Правилно управљање медицинских података има важну јавност и друштвени значај данас.